いのちの絆タクシー登録

    7営業日以内にメールで登録完了のご連絡をさせていただきます。

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    • 英数字は半角で記入してください(半角カタカナは使用不可)。
    • いのちの絆タクシーQ&Aを熟読の上ご登録お願いいたします。

    お客様情報

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    【携帯電話のメールアドレスをご入力になる場合の注意事項】
    ドメイン指定受信を設定している方は「@naganokanko.co.jp」からのメールを受信できるように設定してください。

    【フリーメールアドレスをご入力になる場合の注意事項】
    フリーメールアドレスの場合、ごくまれに迷惑メールとして扱われる場合がございます。もし送信しても連絡が無い場合はご面倒ですが当社宛にお電話を頂ければと思います。
    【Gmailをご使用の場合の注意事項】
    Gmailをお使いの方より、返信が来ないと言うご質問が多いですが、Gmailには同じメールをまとめるスレッド機能があり、必ずスレッド機能をオフにしてからの登録をお願い致します。

    電話番号*

    住所*

    ※1 基本的に長野市内から他地域、もしくは他地域から長野市内が登録可能となります。
     詳しくはQ&Aをご参照ください。
    ※2 最近、上田市から上田市のお問い合わせが多いですが、エリア外からエリア外ですので登録できません。
     必ずQ&Aを熟読の上、ご登録するようお願いいたします。

    出産予定日*

    ※状況にもよりますが、大判のタオル等をご持参いただけると幸いです。

    緊急連絡先(本人以外)

    お名前*

    フリガナ*

    続柄*

    電話番号*

    ※1 緊急連絡先なので必ずご本人以外の電話番号の入力をお願い致します。
    ※2 ご本人と同じ番号の場合登録することが出来ません。

    送迎等

    お迎え先*

    (ご自宅、マンション名、里帰り出産等、苗字が違う場合は帰省先のお宅の苗字等)

    お迎え先までの具体的な説明*

    (例:18号線上高田北の信号を東に 右側2件目)

    お送り先

    (固定のお送り先がある場合)

    かかりつけ病院*
    病院名

    場 所

    連絡先

    夜間利用病院(夜間に利用する予定の病院が別にある場合)
    病院名

    場 所

    連絡先

    備考


    ご要望やご質問等がありましたらご記入頂けますようお願いいたします。

    以下の注意事項に同意であればチェックし、送信ボタンを押してください。

    ※同意されない場合は登録できません。

    • 「いのちの絆タクシー」は、お客様に迅速かつ安全にご指定の病院までご乗車いただく輸送サービスです。乗務員は特別な資格を取得しておりませんので、不測の事態でも医療行為はできませんのでご了承ください。
    • 出産予定日の2ヶ月後にはいのちの絆タクシーの登録から消去されます。次回、いのちの絆タクシーをご利用の際は再度登録が必要となります。
    • 「いのちの絆タクシー」の運行につきましては、通常のタクシーと同等の責任(交通事故等運行により生じたお客様損害)以外は、一切の責任は負いかねますのでご了承ください。※周産期特有のリスクが顕在化しても、当社は責任を負いません。
    • お迎え場所や、道路状況や天候により車両の到着が遅延する場合、又は配車ができない場合もございます。

    同意する同意しない




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