いのちの絆タクシー登録

    ご注意事項

    • 7営業日以内にメールで登録完了のご連絡をさせていただきます。
    • いのちの絆タクシーQ&Aを熟読の上ご登録お願いいたします。
    • いのちの絆タクシーの受付はお迎え先か、ご出産予定病院のいずれかが長野市の場合のみ(※ 旧 豊野町は除く)になりますのでご了承ください。

    ご登録者様情報(妊婦様ご本人)

    必須氏名(漢字)

    • ※1 妊婦様ご本人のお名前をご登録ください。
    • ※2 お名前を入力すると、フリガナが自動で入力されます。
    必須氏名(カナ)
    必須メールアドレス

    【携帯電話のメールアドレスをご入力になる場合の注意事項】
    ドメイン指定受信を設定している方は「@naganokanko.co.jp」からのメールを受信できるように設定してください。
    【フリーメールアドレスをご入力になる場合の注意事項】
    フリーメールアドレスの場合、ごくまれに迷惑メールとして扱われる場合がございます。もし送信しても連絡が無い場合はご面倒ですが当社宛にお電話を頂ければと思います。
    【Gmailをご使用の場合の注意事項】
    Gmailをお使いの方より、返信が来ないと言うご質問が多いですが、Gmailには同じメールをまとめるスレッド機能があり、必ずスレッド機能をオフにしてからの登録をお願い致します。
    必須電話番号

    • ※ ご入力いただいたお電話番号のみでの受付になります。
    必須出産予定日

    • ※ 状況にもよりますが、大判のタオル等をご持参いただけると幸いです。

    追加連絡先(本人以外)

    必須続柄

    • ※ 夫、母など。
    必須氏名(漢字)

    • ※ お名前を入力すると、フリガナが自動で入力されます。
    必須氏名(カナ)
    必須電話番号

    • ※1 妊婦様の登録されたお電話番号以外の番号をご入力ください。
    • ※2 ご入力いただいたお電話番号のみでの受付になります。

    お迎え先住所

    • ※ いのちの絆タクシーの受付はお迎え先か、ご出産予定病院のいずれかが長野市の場合のみ(※ 旧 豊野町は除く)になりますのでご了承ください。
    • ※ 詳しくはQ&Aをご参照ください。
    必須住居の構造 戸建て住宅集合住宅
    必須世帯主の方の氏名

    • ※ 世帯主の方の氏名を入力すると、フリガナが自動で入力されます。
    必須フリガナ
    任意郵便番号

    • ※ 郵便番号を入力すると、住所が自動で入力されます。
    任意都道府県
    必須住所1

    • ※ 番地まで入力をお願いします。
    任意住所2

    • ※ マンション名やアパート名等(部屋番まで記載をお願いします。)
    必須具体的な説明

    • ※ 1 おおまかでも良いので必ず道順を記載してください。(例:18号線上高田北の信号を東に 右側2件目)。
    • ※ 2 2014年以降に建てられた戸建てやマンション、アパートの場合、お近くの目印となる建物や施設を備考欄に記入してください(例:北側に神社、向かい側に郵便局、隣に〇〇というお店)

    お迎え先住所2(ご実家等、その他お迎え先)

    • ※ お迎え先は2箇所までご登録可能です
    • ※ いのちの絆タクシーの受付はお迎え先か、ご出産予定病院のいずれかが長野市の場合のみ(※ 旧 豊野町は除く)になりますのでご了承ください。
    • ※ 詳しくはQ&Aをご参照ください。
    任意住居の構造 戸建て住宅集合住宅
    任意世帯主の方の氏名

    • ※ 世帯主の方の氏名を入力すると、フリガナが自動で入力されます。
    任意フリガナ
    任意郵便番号

    • ※ 郵便番号を入力すると、住所が自動で入力されます。
    任意都道府県
    任意住所1

    • ※ 番地まで入力をお願いします。
    任意住所2

    • ※ マンション名やアパート名等(部屋番まで記載をお願いします。)
    任意具体的な説明

    • ※ 1 おおまかでも良いので必ず道順を記載してください。(例:18号線上高田北の信号を東に 右側2件目)。
    • ※ 2 2014年以降に建てられた戸建てやマンション、アパートの場合、お近くの目印となる建物や施設を備考欄に記入してください(例:北側に神社、向かい側に郵便局、隣に〇〇というお店)

    出産予定病院

    必須出産予定病院名
    必須住所

    • ※ いのちの絆タクシーの受付はお迎え先か、ご出産予定病院のいずれかが長野市の場合のみ(※ 旧 豊野町は除く)になりますのでご了承ください。
    必須病院の電話番号
    任意夜間利用病院名

    • ※ 夜間に利用する予定の病院が別にある場合
    任意住所

    • ※ いのちの絆タクシーの受付はお迎え先か、ご出産予定病院のいずれかが長野市の場合のみ(※ 旧 豊野町は除く)になりますのでご了承ください。
    任意病院の電話番号

    備考

    任意備考


    以下の注意事項に同意であればチェックし、送信ボタンを押してください。

    ※同意されない場合は登録できません。

    • 「いのちの絆タクシー」は、お客様に迅速かつ安全にご指定の病院までご乗車いただく輸送サービスです。乗務員は特別な資格を取得しておりませんので、不測の事態でも医療行為はできませんのでご了承ください。
    • 出産予定日の2ヶ月後にはいのちの絆タクシーの登録から消去されます。次回、いのちの絆タクシーをご利用の際は再度登録が必要となります。
    • 「いのちの絆タクシー」の運行につきましては、通常のタクシーと同等の責任(交通事故等運行により生じたお客様損害)以外は、一切の責任は負いかねますのでご了承ください。※周産期特有のリスクが顕在化しても、当社は責任を負いません。
    • お迎え場所や、道路状況や天候により車両の到着が遅延する場合、又は配車ができない場合もございます。

    同意する同意しない




     確認ページはございません。
    内容をご確認の上チェックを入れてください

    上記内容でよろしければ下記の「送信」ボタンを押してください。
    プライバシーポリシーはこちら