いのちの絆タクシー 事前登録申請フォーム

事前登録でいつでも安心して利用できる、
妊婦さんのためのタクシーです。

事前に「お迎え場所」「出産予定の病院」「出産予定日」を登録いただくことで、簡単にタクシーを呼ぶことができるサービスです。
下記の入力フォームに必要事項をご記入の上、送信ボタンを押してください。お申し込みから7営業日以内に、メールで登録完了のご連絡をいたします。
なお、お申し込みの際は必ず「登録時の注意事項」を一読いただき、同意の上でお申し込みください。

登録時の注意事項

  • 1. お迎え先、または出産予定の病院の所在地が「長野市(旧 豊野町は除く)」の場合のみ、利用が可能です。
    お迎え先と出産予定の病院の所在地がいずれも長野市以外の場合は、お受けできませんのでご了承ください。
  • 2. このサービスは、お客様に迅速かつ安全にご指定の病院までご乗車いただく輸送サービスです。 乗務員は特別な資格を取得しておりませんので、不測の事態でも医療行為はできませんのでご了承ください。
  • 3. サービスの運行につきましては、通常のタクシーと同等の責任(交通事故等運行により生じたお客様損害)以外は、
    一切の責任は負いかねますのでご了承ください。周産期特有のリスクが顕在化しても、当社は責任を負いません。
  • 4. お迎え場所や、道路状況や天候により車両の到着が遅延する場合、または配車ができない場合もございます。
  • 5. 出産予定日の2ヶ月後には、自動的に登録情報が消去されます。次回、サービスをご利用の際は再度登録が必要となります。
  • 1内容の入力
  • 2内容の確認
  • 3送信完了

必須の項目は入力必須項目になります。

    ご登録者様情報(妊婦様ご本人)


    *携帯電話のメールアドレスをご入力になる場合の注意事項
    ドメイン指定受信を設定している方は「@naganokanko.co.jp」からのメールを受信できるように設定してください。
    *フリーメールアドレスをご入力になる場合の注意事項
    フリーメールアドレスの場合、ごくまれに迷惑メールとして扱われる場合がございます。もし送信しても連絡がない場合はご面倒ですが当社宛にお電話をいただければと思います。
    *Gmailをご使用の場合の注意事項
    Gmailをお使いの方より、返信が来ないというご質問が多いですが、Gmailには同じメールをまとめるスレッド機能があり、必ずスレッド機能をオフにしてからの登録をお願いいたします。

    ※ 状況にもよりますが、大判のタオル等をご持参いただけると幸いです。

    追加連絡先(本人以外)

    ※ 妊婦様の登録されたお電話番号以外の番号をご入力ください。

    お迎え先住所 1つ目

    *お迎え先は2カ所まで登録が可能です。
    *お迎え先、またはご出産予定の病院の所在地が「長野市(旧 豊野町は除く)」の場合のみ、利用が可能です。
    お迎え先とご出産予定の病院の所在地がいずれも長野市以外の場合は、お受けできませんのでご了承ください。

    ※ 1 おおまかでも良いので必ず道順を記載してください。(例:18号線上高田北の信号を東に 右側2件目)。
    ※ 2 2014年以降に建てられた戸建てやマンション、アパートの場合、お近くの目印となる建物や施設を備考欄に記入してください(例:北側に神社、向かい側に郵便局、隣に〇〇というお店)

    お迎え先住所 2つ目(ご実家等、その他お迎え先)

    *お迎え先は2カ所まで登録が可能です。
    *お迎え先、またはご出産予定の病院の所在地が「長野市(旧 豊野町は除く)」の場合のみ、利用が可能です。
    お迎え先とご出産予定の病院の所在地がいずれも長野市以外の場合は、お受けできませんのでご了承ください。

    ※ 1 おおまかでも良いので必ず道順を記載してください。(例:18号線上高田北の信号を東に 右側2件目)。
    ※ 2 2014年以降に建てられた戸建てやマンション、アパートの場合、お近くの目印となる建物や施設を備考欄に記入してください(例:北側に神社、向かい側に郵便局、隣に〇〇というお店)

    出産予定病院

    ※ 夜間に利用する予定の病院が別にある場合

    その他 ご要望や質問等

    上記の内容で確認する